术中超声在胰岛素瘤定位诊断中的价值
作者：李俊来 董宝玮 唐杰 罗渝昆 李华斌 周艳芳 陈凛 彭正
单位：李俊来 董宝玮 唐杰 罗渝昆(100853 北京，解放军总医院超声科)；陈凛 彭正(普通外科)；李华斌(解放军第四十二医院特诊科)；周艳芳(山东省博兴县中医院超声科)
关键词：超声检查,介入性;胰岛素瘤
中华超声影像学杂志000606
【摘要】 目的 探讨术中超声在胰岛素瘤定位诊断中的价值。方法 对28例胰岛素瘤患者的术前B超、CT、MRI和选择性动脉造影检查的定位资料进行分析，统计了术中超声与术中扪诊、术中脾门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定(PVS)3种方法对胰岛素瘤的定位准确率，并进行了比较研究。结果 超声、CT、MRI和血管造影对胰岛素瘤的术前定位准确率分别为 28.6%,32.2%,41.7%和 50.0%，而术中超声、术中扪诊和术中PVS的定位准确率分别为 92.3%、82.1%和 92.3%。结论 术中超声不但对胰岛素瘤的定位准确率高，而且可以清楚显示肿瘤与周围重要结构如主胰管、胆总管及血管的关系，帮助外科医生选择手术方式，降低术后并发症。
, 百拇医药
The value of intraoperative ultrasonographic localization in insulinoma
LI Junlai, DONG Baowei,TANG Jie, et al.
(Department of Ultrasonography,General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of intraoperative ultrasonographic localization in insulinomas. Methods Preoperative data were analysed in 28 cases of insulinomas examined by ultrasonography, computed tomography(CT), magnetic resonance imaging(MRI) and arteriography. The accurate rates of intraoperative localization with intraoperative ultrasound(IOUS), intraoperative palpation and intraoperative selective portal venous sampling(PVS) were reported and compared with each other.Results The preoperative accurate rates of localizing insulinoma by ultrasonography, CT, MRI and arteriography were 28.6%, 32.2%,41.7%and 50.0%, respectively. The accurate rate of IOUS was 92.3%, of intraoperative palpation was 82.1%, of intraoperative PVS was 92.3%. Conclusions Intraoperative ultrasound not only shows the location of insulinoma accurately, but also provides the spatial relationship between tumour and vital structures, such as pancreatic duct, common bile duct, and critical blood vessels. It can thereby help surgeons choose appropriate surgical procedures and reduce the incidence of operative complications.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,interventional;Insulinoma
胰岛素瘤是胰腺最常见的内分泌肿瘤，治疗的最佳方法是尽早手术切除。本病根据典型的临床表现，诊断并不困难，但由于瘤体较小，在胰腺内发生的部位不恒定，又有隐匿、多发等特点，肿瘤的定位率很低。据文献报道，术前影像检查未能定位者高达 60.0%[1]，部分瘤结节特别是瘤径<0.5 cm的肿瘤术中也难以触及，所以手术中肿瘤的准确定位是手术成功的关键。80年代以来随着B超仪器的改进和高频探头的出现，术中超声(IOUS)应用于临床。自1982年Lane等[2]首先报道IOUS用于探测胰岛素瘤以来，相继有不少成功的报道。我院从1987年4月至1999年4月间共收治胰岛素瘤患者28例，现将其术前术中定位诊断和超声引导手术切除情况报告如下。
资 料 和 方 法
, 百拇医药
一、临床资料
胰岛素瘤患者28例，男22例，女6例,年龄13～66岁，平均38.6岁，病程5个月～6年。所有患者都有典型的Whipple三联征：①周期性发作的低血糖症状或昏迷，常于晨起空腹或劳动后发作；②发作时血糖低于正常值(平均约 2.78 mmol/L);③进食或静脉注射葡萄糖后，症状迅速缓解或消失。6例患者伴有程度不等的精神症状。本组25例为第1次手术，3例为再次手术；26例为单发性腺瘤，2例为多发性腺瘤。26例单发瘤中，位于胰头8例，胰体11例，胰尾7例，2例多发瘤中各有2个肿瘤，分别位于头、体部和体、尾部，肿瘤大小在 0.4～2.8 cm之间。其中13例做了IOUS检查，26例做了术中脾门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定(PVS)。
二、仪器和方法
使用TOSHIBA 240A和BK Panther 2002型实时超声显像仪，均配有专用术中探头，频率为 6.5～7.5 MHz。探头于术前用福尔马林蒸熏消毒，如果术前未行探头消毒，可用专用术中探头套，亦可用外科粘贴手术巾包裹探头并贴紧探头表面。打开腹腔后，尽量充分暴露胰腺，经全面细致的触诊后，将探头直接置于胰腺表面，从胰头至胰尾顺次纵横多方位扫查。如果胰尾很长伸入脾门，可将探头向脾门方向倾斜，以充分显示胰尾。如胰头显示不满意，可将探头翻转，通过Kocher切口，由后方扫查胰头和钩突。一旦发现肿瘤，注意其与胰管、胆总管、脾静脉和肠系膜上静脉的关系,并仔细扫查胰腺的其他部位，以防多发。
, 百拇医药
将IOUS的探测部位与PVS的高峰区相对照，比较二者的定位结果是否一致。
手术开始前测血糖一次，切除肿瘤后，每隔20 min测一次，术中不输葡萄糖，亦不输血，如果测得的血糖大于手术开始前的2倍或增加 2.8 mmol/L者则认为肿瘤已全部切除[3]。
结 果
本组28例患者术前均行超声(US)和CT检查，12例行MRI检查，10例行选择性动脉造影(DSA)，其定位准确率见表1。
在所有术前定位的肿瘤中，肿瘤大小为0.9～2.8 cm, 本组术中扪诊、IOUS及PVS的定位准确率见表2。
表1 四种不同影像技术的术前定位准确率 检查方法
检查例数
, 百拇医药
定位例数
准确率(%)
超声检查
28
8
28.6
CT
28
9
32.2
MRI
12
5
, 百拇医药 41.7
选择性动脉造影
10
5
50.0
表2 三种不同方法的术中定位准确率 检查方法
检查例数
定位例数
准确率(%)
扪诊
28
23
82.1
, 百拇医药
术中超声
13
12
92.3
PVS
26
24
92.3
注:PVS-门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定
IOUS定位的12例中，有11例与PVS结果一致，显示出极好的一致性。在26例PVS检查中，有2例无明显高峰波，经IOUS扫查，均清楚发现肿瘤位置。有1例患者从胰腺前方探测未发现明确异常回声区，遂将探头置于胰腺后方扫查，发现肿瘤位于胰头的钩突部位。有1例患者在胰体部结节明确，于胰尾部扫查时测及一可疑病灶，触诊时边界不清，因不能除外肿瘤，行胰腺体尾部切除，病理检查证实均为胰岛细胞瘤。
, 百拇医药
讨 论
当生化检查和临床证实体内存在胰岛素瘤后，诊断的关键就是肿瘤的定位，如果肿瘤能被准确切除，患者预后良好，因此术前和术中的准确定位是胰岛素瘤外科手术的关键。US、CT、DSA和经皮选择性门脉穿刺取血胰岛素测定已经应用于胰岛素瘤的术前定位，从本组资料结果来看，US和CT的术前定位率不足1/3，DSA定位准确率也只有 50.0%。Rothmund等[4]总结了7个国家15个医疗中心的研究成果，结果显示上述4种技术的术前定位准确率分别为 39.2%, 33.3%，61.8%和 88.7%，可以看出经皮选择性门脉穿刺取血胰岛素测定对术前定位胰岛素瘤有较高的准确率，但这是一种侵入性检查，操作难度大，有一定的盲目性，如果回流静脉的走向变异亦有假阴性，所以未能常规应用；DSA有一定的价值，但这种方法亦是侵入性的，对较小的肿瘤及已经手术探查过的患者定位诊断困难，也不宜列为常规；B超经济、方便、无创伤性，可多次重复检查,已被常规应用，但经腹B超受很多因素影响，如过于肥胖、胃肠道气体、超声仪器的分辨力及肿瘤的大小和所在位置等，确诊率不高；CT扫描的常规层厚是10 mm，易受呼吸运动的影响，对较小的肿瘤往往不容易发现；MRI费用昂贵，定位也不令人满意。最近文献报道，内窥镜超声检查(EUS)对胰岛素瘤的定位有较高的敏感性和特异性，可能成为术前最重要的定位手段[5]，但EUS需要腔内探头，也未有EUS比IOUS更准确的报道[6]。
, 百拇医药
手法扪诊是手术时肿瘤定位的第一步，以前也以此为主要依据进行定位，多数瘤结节可以触及，但其成功率取决于肿瘤的大小、部位及手术医师的临床经验等，由于盲目性比较大，致使少数病例不能达到切除肿瘤的目的，过多的胰腺损伤导致术后死亡率及并发症发生率升高[7]。
术中行PVS对肿瘤的定位准确率很高，本组达 92.3%，胰岛素量的峰值几乎不受肿瘤大小和位置的影响，本组最小的1例位于尾部，瘤径约4 mm，但该法操作复杂，要求技术高，比较费时，有一定的创伤性，部分还可能发生并发症，难以广泛应用。
IOUS对胰岛素瘤的定位作用日益受到临床的重视,具有以下优点:①超声检查无创伤性，操作简单方便，阳性率较高，本组13例患者中有12例提供确切位置。②胰岛素瘤的超声表现很有特征性，影像上表现为较均匀的低回声，形态较规则，多有完整的包膜。如果胰腺内出现等回声结节，致使结节边界不清，成为可疑病灶时，可行术中超声引导下穿刺活检[8]。③IOUS可以清楚显示肿瘤与周围重要结构如胰管、胆总管、脾静脉、肠系膜上静脉等的关系，这些信息可以帮助外科医生选择手术方式如肿瘤直接取出还是部分胰腺切除，从前方还是从后方手术，这样可以避免手术对主胰管和重要血管的损伤，减少手术后并发症。④IOUS可以确定肿瘤是单发还是多发，可以发现术前未发现但又可疑的结节和手术探查中未被发现的结节。⑤IOUS可以发现位置较深的肿瘤，深部肿瘤往往由于受多种因素的干扰，在术前不易诊断，IOUS可以容易地发现隐匿深在的肿瘤位置。⑥与胰腺相邻的淋巴结需要与肿瘤相鉴别，大多数淋巴结亦呈低回声，虽然少但与胰岛细胞瘤很相似，不过淋巴结通常在胰腺的毗邻，不会在其内部。我们认为胰腺或者十二指肠附近的低回声结节，最好切除并行病理检查。
, 百拇医药
我们提出了IOUS的以上作用，但其价值与仪器的分辨力和操作者的经验有关，有1例行IOUS未能明确显示肿瘤位置，经术中PVS报告的结果，我们发现瘤结节位于胰尾部脾门处，经US重新探测后也能显示该结节，所以我们体会IOUS检查时一定要将胰腺充分暴露并尽量放大侧动探头的角度。
总之，我们认为IOUS有助于发现、证实和定位胰岛素瘤并指导外科医生在术中选择手术方案，在胰岛素瘤手术时可以作为常规的检查项目。有条件时特别在IOUS检查阴性或怀疑多发肿瘤时可行PVS检查，对提高胰岛素瘤的定位准确率,降低术后并发症是十分重要的。
参 考 文 献
1，Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg,1993,17:448-454.
, http://www.100md.com
2，Lane RJ, Coupland GAE. Operative ultrasonic features of insulinomas. Am J Surg, 1982,144:585-587.
3，胡庆富，李其纲，陈一先. 胰岛素瘤术前术中定位诊断. 安徽医学，1992，13：26-27.
4，Rothmund M, Aneglini L, Brunt LM, et al, Surgery for benign insulinoma:an intetnational review. Would J Surg, 1990,14:393-399.
5，Thompson NW,Czako PF, Fritts LL, et al. Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas. Surgery, 1994,116:1131-1138.
, http://www.100md.com
6，Huai JC, Zhang W, Niu HO, et al. Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg, 1998, 175:18-21.
7，Rueckert KF, Klotter HJ, Kummerle F. Intraoperative ultrasonic localization of endocrine tumors of the pancreas. Surgery, 1984,96:1045-1047.
8，Bernard S.Operative ultrasonography. 2nd edition. New York: Raven press,1988.119-123.
(收稿日期:1999-08-09)
, 百拇医药
单位：李俊来 董宝玮 唐杰 罗渝昆(100853 北京，解放军总医院超声科)；陈凛 彭正(普通外科)；李华斌(解放军第四十二医院特诊科)；周艳芳(山东省博兴县中医院超声科)
关键词：超声检查,介入性;胰岛素瘤
中华超声影像学杂志000606
【摘要】 目的 探讨术中超声在胰岛素瘤定位诊断中的价值。方法 对28例胰岛素瘤患者的术前B超、CT、MRI和选择性动脉造影检查的定位资料进行分析，统计了术中超声与术中扪诊、术中脾门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定(PVS)3种方法对胰岛素瘤的定位准确率，并进行了比较研究。结果 超声、CT、MRI和血管造影对胰岛素瘤的术前定位准确率分别为 28.6%,32.2%,41.7%和 50.0%，而术中超声、术中扪诊和术中PVS的定位准确率分别为 92.3%、82.1%和 92.3%。结论 术中超声不但对胰岛素瘤的定位准确率高，而且可以清楚显示肿瘤与周围重要结构如主胰管、胆总管及血管的关系，帮助外科医生选择手术方式，降低术后并发症。
, 百拇医药
The value of intraoperative ultrasonographic localization in insulinoma
LI Junlai, DONG Baowei,TANG Jie, et al.
(Department of Ultrasonography,General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of intraoperative ultrasonographic localization in insulinomas. Methods Preoperative data were analysed in 28 cases of insulinomas examined by ultrasonography, computed tomography(CT), magnetic resonance imaging(MRI) and arteriography. The accurate rates of intraoperative localization with intraoperative ultrasound(IOUS), intraoperative palpation and intraoperative selective portal venous sampling(PVS) were reported and compared with each other.Results The preoperative accurate rates of localizing insulinoma by ultrasonography, CT, MRI and arteriography were 28.6%, 32.2%,41.7%and 50.0%, respectively. The accurate rate of IOUS was 92.3%, of intraoperative palpation was 82.1%, of intraoperative PVS was 92.3%. Conclusions Intraoperative ultrasound not only shows the location of insulinoma accurately, but also provides the spatial relationship between tumour and vital structures, such as pancreatic duct, common bile duct, and critical blood vessels. It can thereby help surgeons choose appropriate surgical procedures and reduce the incidence of operative complications.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,interventional;Insulinoma
胰岛素瘤是胰腺最常见的内分泌肿瘤，治疗的最佳方法是尽早手术切除。本病根据典型的临床表现，诊断并不困难，但由于瘤体较小，在胰腺内发生的部位不恒定，又有隐匿、多发等特点，肿瘤的定位率很低。据文献报道，术前影像检查未能定位者高达 60.0%[1]，部分瘤结节特别是瘤径<0.5 cm的肿瘤术中也难以触及，所以手术中肿瘤的准确定位是手术成功的关键。80年代以来随着B超仪器的改进和高频探头的出现，术中超声(IOUS)应用于临床。自1982年Lane等[2]首先报道IOUS用于探测胰岛素瘤以来，相继有不少成功的报道。我院从1987年4月至1999年4月间共收治胰岛素瘤患者28例，现将其术前术中定位诊断和超声引导手术切除情况报告如下。
资 料 和 方 法
, 百拇医药
一、临床资料
胰岛素瘤患者28例，男22例，女6例,年龄13～66岁，平均38.6岁，病程5个月～6年。所有患者都有典型的Whipple三联征：①周期性发作的低血糖症状或昏迷，常于晨起空腹或劳动后发作；②发作时血糖低于正常值(平均约 2.78 mmol/L);③进食或静脉注射葡萄糖后，症状迅速缓解或消失。6例患者伴有程度不等的精神症状。本组25例为第1次手术，3例为再次手术；26例为单发性腺瘤，2例为多发性腺瘤。26例单发瘤中，位于胰头8例，胰体11例，胰尾7例，2例多发瘤中各有2个肿瘤，分别位于头、体部和体、尾部，肿瘤大小在 0.4～2.8 cm之间。其中13例做了IOUS检查，26例做了术中脾门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定(PVS)。
二、仪器和方法
使用TOSHIBA 240A和BK Panther 2002型实时超声显像仪，均配有专用术中探头，频率为 6.5～7.5 MHz。探头于术前用福尔马林蒸熏消毒，如果术前未行探头消毒，可用专用术中探头套，亦可用外科粘贴手术巾包裹探头并贴紧探头表面。打开腹腔后，尽量充分暴露胰腺，经全面细致的触诊后，将探头直接置于胰腺表面，从胰头至胰尾顺次纵横多方位扫查。如果胰尾很长伸入脾门，可将探头向脾门方向倾斜，以充分显示胰尾。如胰头显示不满意，可将探头翻转，通过Kocher切口，由后方扫查胰头和钩突。一旦发现肿瘤，注意其与胰管、胆总管、脾静脉和肠系膜上静脉的关系,并仔细扫查胰腺的其他部位，以防多发。
, 百拇医药
将IOUS的探测部位与PVS的高峰区相对照，比较二者的定位结果是否一致。
手术开始前测血糖一次，切除肿瘤后，每隔20 min测一次，术中不输葡萄糖，亦不输血，如果测得的血糖大于手术开始前的2倍或增加 2.8 mmol/L者则认为肿瘤已全部切除[3]。
结 果
本组28例患者术前均行超声(US)和CT检查，12例行MRI检查，10例行选择性动脉造影(DSA)，其定位准确率见表1。
在所有术前定位的肿瘤中，肿瘤大小为0.9～2.8 cm, 本组术中扪诊、IOUS及PVS的定位准确率见表2。
表1 四种不同影像技术的术前定位准确率 检查方法
检查例数
, 百拇医药
定位例数
准确率(%)
超声检查
28
8
28.6
CT
28
9
32.2
MRI
12
5
, 百拇医药 41.7
选择性动脉造影
10
5
50.0
表2 三种不同方法的术中定位准确率 检查方法
检查例数
定位例数
准确率(%)
扪诊
28
23
82.1
, 百拇医药
术中超声
13
12
92.3
PVS
26
24
92.3
注:PVS-门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定
IOUS定位的12例中，有11例与PVS结果一致，显示出极好的一致性。在26例PVS检查中，有2例无明显高峰波，经IOUS扫查，均清楚发现肿瘤位置。有1例患者从胰腺前方探测未发现明确异常回声区，遂将探头置于胰腺后方扫查，发现肿瘤位于胰头的钩突部位。有1例患者在胰体部结节明确，于胰尾部扫查时测及一可疑病灶，触诊时边界不清，因不能除外肿瘤，行胰腺体尾部切除，病理检查证实均为胰岛细胞瘤。
, 百拇医药
讨 论
当生化检查和临床证实体内存在胰岛素瘤后，诊断的关键就是肿瘤的定位，如果肿瘤能被准确切除，患者预后良好，因此术前和术中的准确定位是胰岛素瘤外科手术的关键。US、CT、DSA和经皮选择性门脉穿刺取血胰岛素测定已经应用于胰岛素瘤的术前定位，从本组资料结果来看，US和CT的术前定位率不足1/3，DSA定位准确率也只有 50.0%。Rothmund等[4]总结了7个国家15个医疗中心的研究成果，结果显示上述4种技术的术前定位准确率分别为 39.2%, 33.3%，61.8%和 88.7%，可以看出经皮选择性门脉穿刺取血胰岛素测定对术前定位胰岛素瘤有较高的准确率，但这是一种侵入性检查，操作难度大，有一定的盲目性，如果回流静脉的走向变异亦有假阴性，所以未能常规应用；DSA有一定的价值，但这种方法亦是侵入性的，对较小的肿瘤及已经手术探查过的患者定位诊断困难，也不宜列为常规；B超经济、方便、无创伤性，可多次重复检查,已被常规应用，但经腹B超受很多因素影响，如过于肥胖、胃肠道气体、超声仪器的分辨力及肿瘤的大小和所在位置等，确诊率不高；CT扫描的常规层厚是10 mm，易受呼吸运动的影响，对较小的肿瘤往往不容易发现；MRI费用昂贵，定位也不令人满意。最近文献报道，内窥镜超声检查(EUS)对胰岛素瘤的定位有较高的敏感性和特异性，可能成为术前最重要的定位手段[5]，但EUS需要腔内探头，也未有EUS比IOUS更准确的报道[6]。
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手法扪诊是手术时肿瘤定位的第一步，以前也以此为主要依据进行定位，多数瘤结节可以触及，但其成功率取决于肿瘤的大小、部位及手术医师的临床经验等，由于盲目性比较大，致使少数病例不能达到切除肿瘤的目的，过多的胰腺损伤导致术后死亡率及并发症发生率升高[7]。
术中行PVS对肿瘤的定位准确率很高，本组达 92.3%，胰岛素量的峰值几乎不受肿瘤大小和位置的影响，本组最小的1例位于尾部，瘤径约4 mm，但该法操作复杂，要求技术高，比较费时，有一定的创伤性，部分还可能发生并发症，难以广泛应用。
IOUS对胰岛素瘤的定位作用日益受到临床的重视,具有以下优点:①超声检查无创伤性，操作简单方便，阳性率较高，本组13例患者中有12例提供确切位置。②胰岛素瘤的超声表现很有特征性，影像上表现为较均匀的低回声，形态较规则，多有完整的包膜。如果胰腺内出现等回声结节，致使结节边界不清，成为可疑病灶时，可行术中超声引导下穿刺活检[8]。③IOUS可以清楚显示肿瘤与周围重要结构如胰管、胆总管、脾静脉、肠系膜上静脉等的关系，这些信息可以帮助外科医生选择手术方式如肿瘤直接取出还是部分胰腺切除，从前方还是从后方手术，这样可以避免手术对主胰管和重要血管的损伤，减少手术后并发症。④IOUS可以确定肿瘤是单发还是多发，可以发现术前未发现但又可疑的结节和手术探查中未被发现的结节。⑤IOUS可以发现位置较深的肿瘤，深部肿瘤往往由于受多种因素的干扰，在术前不易诊断，IOUS可以容易地发现隐匿深在的肿瘤位置。⑥与胰腺相邻的淋巴结需要与肿瘤相鉴别，大多数淋巴结亦呈低回声，虽然少但与胰岛细胞瘤很相似，不过淋巴结通常在胰腺的毗邻，不会在其内部。我们认为胰腺或者十二指肠附近的低回声结节，最好切除并行病理检查。
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我们提出了IOUS的以上作用，但其价值与仪器的分辨力和操作者的经验有关，有1例行IOUS未能明确显示肿瘤位置，经术中PVS报告的结果，我们发现瘤结节位于胰尾部脾门处，经US重新探测后也能显示该结节，所以我们体会IOUS检查时一定要将胰腺充分暴露并尽量放大侧动探头的角度。
总之，我们认为IOUS有助于发现、证实和定位胰岛素瘤并指导外科医生在术中选择手术方案，在胰岛素瘤手术时可以作为常规的检查项目。有条件时特别在IOUS检查阴性或怀疑多发肿瘤时可行PVS检查，对提高胰岛素瘤的定位准确率,降低术后并发症是十分重要的。
参 考 文 献
1，Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg,1993,17:448-454.
, http://www.100md.com
2，Lane RJ, Coupland GAE. Operative ultrasonic features of insulinomas. Am J Surg, 1982,144:585-587.
3，胡庆富，李其纲，陈一先. 胰岛素瘤术前术中定位诊断. 安徽医学，1992，13：26-27.
4，Rothmund M, Aneglini L, Brunt LM, et al, Surgery for benign insulinoma:an intetnational review. Would J Surg, 1990,14:393-399.
5，Thompson NW,Czako PF, Fritts LL, et al. Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas. Surgery, 1994,116:1131-1138.
, http://www.100md.com
6，Huai JC, Zhang W, Niu HO, et al. Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg, 1998, 175:18-21.
7，Rueckert KF, Klotter HJ, Kummerle F. Intraoperative ultrasonic localization of endocrine tumors of the pancreas. Surgery, 1984,96:1045-1047.
8，Bernard S.Operative ultrasonography. 2nd edition. New York: Raven press,1988.119-123.
(收稿日期:1999-08-09)
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